貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議辦公室文件
筑居醫(yī)聯(lián)辦通[2012]2號
關(guān)于在全市推開城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌
試點工作的通知
各區(qū)（縣、市）居民醫(yī)保聯(lián)席會議辦公室：
為進一步完善貴陽市基本醫(yī)療保險制度，提高參保居民醫(yī)療保障和健康水平，根據(jù)《人力資源和社會保障部關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》（人社部發(fā)[2011]59號）和《省人民政府辦公廳印發(fā)貴州省醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（黔府辦發(fā)[2011]38號）以及《貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法》（筑府辦發(fā)[2007]77號）文件精神，在2012年試點工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市實際，決定從2013年起，在全市推開城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試點工作，現(xiàn)將具體工作安排通知如下：
一、 開展門診統(tǒng)籌工作應(yīng)遵循 “?；?、強基層、建機制、可持續(xù)”的原則，重點保障群眾負擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病，堅持社會共濟，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金風(fēng)險控制和參保居民共同分擔(dān)普通門診費用的分擔(dān)機制。
二、 本辦法適用于在貴陽市11個區(qū)（縣、市）繳費的參保居民及中小學(xué)學(xué)生。
參保大學(xué)生仍按照《關(guān)于將大學(xué)生納入貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的實施細則（試行）》（筑居醫(yī)聯(lián)辦通[2009]1號）規(guī)定執(zhí)行。
三、 居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金按每人每年30元的標準從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支，參保居民個人不再另行繳費。
四、 居民門診統(tǒng)籌試點工作主要在一級非營利性醫(yī)療機構(gòu)中開展，首選社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，并優(yōu)先在市衛(wèi)生局全科醫(yī)生試點醫(yī)療機構(gòu)中選擇。部分條件不具備的區(qū)縣，可選擇二級定點醫(yī)療機構(gòu)或管理規(guī)范、參與積極性較高的營利性醫(yī)療機構(gòu)。
五、 居民基本醫(yī)療保險普通門診指定就診醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“居民門診指定醫(yī)療機構(gòu)”），由區(qū)（縣、市）經(jīng)辦機構(gòu)商同級衛(wèi)生行政部門確定，并報市人社局和市醫(yī)保中心備案。全市居民門診指定醫(yī)療機構(gòu)名單由貴陽市人社局向社會公布。
六、 居民門診指定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與貴陽市醫(yī)療保險費用結(jié)算中心簽訂居民門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議。
七、 參保居民原則上應(yīng)在其戶籍所在區(qū)（縣、市）的居民門診指定醫(yī)療機構(gòu)中自主選擇1家（系統(tǒng)自動鎖定參保居民首次就診的醫(yī)療機構(gòu)）作為其當年門診指定醫(yī)療機構(gòu)。
參保居民只有在其選定的醫(yī)療機構(gòu)就診時（每個年度內(nèi)只能選擇1家），方可享受居民門診統(tǒng)籌待遇。 參保居民在其門診指定醫(yī)療機構(gòu)之外發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用由本人承擔(dān)。
八、 居民門診統(tǒng)籌費用結(jié)算標準：單次門診起付標準30元，年度累計起付線200元；年度最高支付限額500元；符合范圍的醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付比例為一級醫(yī)院60%，二級醫(yī)院50%；參保居民為低保對象、三無人員、重度殘疾喪失勞動能力、低收入家庭老年人的，普通門診統(tǒng)籌費用結(jié)算時免收起付線，統(tǒng)籌基金支付比例上調(diào)10%。
九、 貴陽市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按“人頭定額、費用預(yù)撥、超支不補、余額滾存”的原則與各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算普通門診醫(yī)療費用。
人頭定額：根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)捆綁就醫(yī)的居民實繳人數(shù)，按每人每月2.5元的標準核定普通門診費用。
費用預(yù)撥：
居民門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議簽訂后，各區(qū)（縣、市）內(nèi)只有1家居民門診指定醫(yī)療機構(gòu)的，按轄區(qū)內(nèi)核定的參保居民實繳人數(shù)撥付普通門診費用；有多家居民門診指定醫(yī)療機構(gòu)的，先按轄區(qū)內(nèi)核定的參保居民實繳總?cè)藬?shù)除以其居民門診指定醫(yī)療機構(gòu)家數(shù)，計算平均服務(wù)參保居民人數(shù)預(yù)撥門診統(tǒng)籌費用，年終視各醫(yī)療機構(gòu)的參保居民服務(wù)數(shù)量，再進行調(diào)配撥付。
居民門診統(tǒng)籌費用分多次進行撥付。每年1月份按應(yīng)撥人數(shù)的30%向門診指定醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付居民門診統(tǒng)籌周轉(zhuǎn)金，年中或年終視各醫(yī)療機構(gòu)的居民門診統(tǒng)籌基金使用情況，再進行結(jié)算撥付。
撥付金額按照繳費開始期號和終止期號計算。
超支不補：試點期間年度結(jié)算時，普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用實際發(fā)生額超過試點居民全年普通門診統(tǒng)籌費總量的，超出部分由試點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。
余額滾存：試點期間年度結(jié)算時，普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用實際發(fā)生額低于試點居民全年普通門診統(tǒng)籌費的，結(jié)余費用總額滾存下年使用。
十、 貴陽市人力資源和社會保障局組織相關(guān)部門對開展普通門診統(tǒng)籌的試點醫(yī)療機構(gòu)定期或不定期進行考核。考核辦法另行制定。
十一、 加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金預(yù)算管理，對門診統(tǒng)籌費用支出單獨列賬，分開統(tǒng)計。建立動態(tài)分析制度。
十二、 各門診指定醫(yī)療機構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌基金的財務(wù)會計管理制度和內(nèi)部控制制度，對撥付的城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用必須單獨列賬，確?；鹗褂玫暮侠戆踩?。每季度第一個月15日前向市醫(yī)保中心提交上一季度的基金使用情況報表（表樣附后）。
十三、 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理、監(jiān)督按貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
十四、 本辦法由貴陽市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋。
附：《貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診費用
明細報表》
貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議辦公室
2012年11月28日
貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議辦公室 2012年11月28日
